氏 名 温 泉 利 用 者 変 更 届 住 所
年 月 日 いわき市長 様
住所 届出者 氏名 ○印 電話番号
温泉を公共の 浴用又は飲用 に供する施設
場所 名称
許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号 年 月 日 第 号
変更事項
変 更 前 変 更 後
変 更 年 月 日 年 月 日
備考
１ 法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者 の氏名を記入してください。
２ 法人にあっては、登記事項証明書を添付してください。
温泉利用者氏名・住所変更届 温泉利用関係申請書() | いわき市役所
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